ＰＤＦをむりやりテキストに変換してますので、妙な部分がたくさんあります。文字化け・抜けなどで意味不明の部分はざっとなおしたのですが。
「障害者」に関わる行政資料なのに、アクセシビリティお構いなしに配布するなんてけしからん、と思うよーのすけです。
1-1 痲痺等の有無について、当てはまる番号全てに○印を付けてください（複数回答可）
1.ない 2. 左上肢 3. 右上肢 4. 左下肢 5. 右下肢 6. その他
1-2 関節の動く範囲の 制限の有無について、 あてはまる番号すべてに ○印をつけてください。 ( 複数回答 可 )
1. ない 2. 肩 関節 3. 肘 関節 4. 股関節 5. 膝関節 6. 足関節 7. その他
2-1 寝返りについて、 あてはまる番号に 一つだけ ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2. 何かに つかまればできる 3. できない
2-2 起き上がりについて、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2.f 可 かほつかまれ ば できる 3. できない
2-3 座位 保持について、 あてはまる番号に ， １つだけ だけ ○印をつけてください
1. できる 2. 自分の手で支えればできる 3. 支えてもらえれば できる 4. できない
2-4 両足での上位保持について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.支えなしでできる 2. 何か支えがあればできる 3. できない
2-5 歩行について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1. つかまらないでできる 2. 何かに つかまればできる 3. できない l
2-6 移乗について、 あてはまる番号に 一つだけ ○印をつけてください。
1. できる 2. 見守り等 3. 一部介助 4. 全介助
2-7 移動について、 あてはまる番号に一つだけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り等 3. 一部介助 4. 全介助
3-1 立ち上がりについて、 あてはまる番号に 一つだけ ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる 2. 何かに つかまれ ば できる 3. できない
3-2 片足での止住保持について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.支えなしでできる 2. 何か支えがあればできる 3. できない
3-3 法身について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1. できる 2. 一部介助 3. 全介助 4. 行っていない
4-1 じょくそう ( 床ずれ ) 等の有無について、 あてはまる番号に ○印をつけてください。
ア ．じょくそ う ( 床ずれ ) がありますか 1.な い 2. ある
イ ．じょくそう ( 床ずれ ) 以外で処置や 手入れが必要な 皮膚疾患等がありますか 1.ない 2. ある
4-2 えん下について、 あてはまる番号に 一つだけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り等 3. できない
4-3 食事摂取について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り等 3. 一部分 功 4. 全介助
4-4 飲水ついて、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1. できる 2. 見守り等 3. 一部介助 4. 全介助
4-5 排尿について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り等 3. 一部介助 4. 全介助
4-6 排便について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り等 3. 一部介助 4. 全介助
5-1 清潔について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 一部介助 3. 全介助
ア ．口腔清潔 ( はみがき等 )1 2 3
イ ． 洗顔 1 2 3
ウ ．整髪 1 2 3
エ ．つめ切り 1 2 3
5-2 衣服着脱について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り等 3. 一部介助 4. 全介助
ア ．上衣の着脱 1 2 3 4
イ ．ズボン、 パンツ等の着脱 1 2 3 4
5-3 薬の内服について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 一部介助 3. 全介助
5-4 金銭の管理について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 一部介助 3. 全介助
5-5 電話の利用について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1. できる 2. 一部介助 3. 全介助
6 日常の意思決定について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 特別な場合を 除いてできる 3. 日常的に困難 4. できない
6-1 視力について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1. 普通 ( 日常生活に支障がない )
2. 約 lm 離れた視力確認表の 図が見える
3. 目の前に置いた 視力確認表の 図が見える
4. ほとんど見えない
5. 見えているのか 判断不能
6-2 聴力について、 あて は まる番号に一 つ だけ ○印をつけてください。
1.普通
2. 普通の声がやっと 聞き取れる
3. かなり大きな 声なら何とか 聞き取れる
4. ほとんど聞えない
5. 聞えているの か判断不能
6-3-ア 意思の伝達について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.調査対象者が 意思を他者に 伝達できる
2. ときどき伝達できる
3. ほとんど伝達できない
4. できない
6-3 円意思の伝達にあたり、 本人独自の表現方法について、 あてはまる番号に一つだけ ○印をつけてください
1. 独自の方法によらずに 意思表示ができる。
2. 時々、 独自の方法でないと 意思表示できないことがある。
3. 常に、 独自の方法でないと 意思表示できない。
4. いかなる方法でも 意思表示自体ができない。
6-4-ア 介護者の指示への 反応について、 あてはまる番号に 一つだけ ○印をつけてください。
1. 介護者の指示が 通じる 2. 介護者の指示がときどき 通じる 3. 介護者の指示が 通じない
6-4-イ 言葉以覚の手段を 用いた説明の 理解について、 あてはまる番号に 一つだけ ○印をつけてください。
1. 言葉以覚の方法を 用 い なくても説明を 理解できる。
2. 時々、 言葉以覚の方法を 用いないと説明を 理解できないことがある。
3. 常に、 言葉以覚の方法を 用いないと説明を 理解できない。
4. い かなる方法でも 説明を理解すること 自体ができない。
6-5 記憶・理解について、 あてはまる番号に 一つだけ ○印をつけてください。
ア ．毎日の FJ 課を理解することが 1.できる 2- できない
イ ．生年月月や 年齢を答えることが 1. できる 2. できない
ウ ．面接調査の 直前に何をしていたか 思い出すことが 1.できる 2. できない
エ ．自分の名前を 答えることが 1.できる 2. できない
オ ．今の季節を 理解することが 1.できる 2. できない
カ ．自分がいる 場所を答えることが 1.できる 2. できない
7 行動について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
ア ．物を盗られたなどと被害的になることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
イ ． 作話 をし周囲に言いふらすことが 1.ある 2.時々ある 3.ない
ウ ．実際にないものが 見えたり、 聞えることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
エ ．泣いたり、 笑ったりして 感情が不安定になることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
オ ．夜間不眠あるいは昼夜の 逆転が 1.ある 2.時々ある 3.ない
カ ．暴言や暴行が 1.ある 2.時々ある 3.ない
キ ・しっこく同じ 話をしたり、 不快な音を立てることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
ク ．大声をだすことが 1.ある 2.時々ある 3.ない
ケ ．助言や介護に 抵抗することが 1.ある 2.時々ある 3.ない
コ ．目的もなく 動き回ることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
サ ．「家に帰る」等と 言い落ち着きがないことが 1.ある 2.時々ある 3.ない
シ ．外出すると 病院、 施設、 家などに 1 人で戻れなくなることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
ス ・ 1 人で覚に出たがり 目が離せないことが 1.ある 2.時々ある 3.ない
セ ・いろいろなものを 集めたり、 無断でもってくることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
ソ ．火の始末や 火元の管理ができないことが 1.ある 2.時々ある 3.ない
タ ．物や衣類を 壊したり、 破いたりすることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
チ ．不潔な行為を行う（排泄を弄ぶ）ことが 1.ある 2.時々ある 3.ない
ッ ．食べられないものを 口に入れることが 1.ある 2.時々ある 3.ない
テ ．ひどい物忘れが 1.ある 2.時々ある 3.ない
ナ ．多動または 行動の停止が 1.ない 2. 希にある
ニ ．パニックや 不安定な行動が 1.ない 2. 希にある 3. 月に1回以上 4.週に１回以上 5.ほぼ毎日
ヌ ・自分の体を 叩いたり傷つけたりするなどの 行為が 1. ない 2. 希にある 3. 月に 1 回以上 4.週に１回以上 5.ほぼ毎日
ネ ・叩いたり蹴ったり 器物を壊したりなどの 行為が
1.ない 2. 希にある 3. 月に 1 回以上 4.週に１回以上 5.ほぼ毎日
ノ. 他人に突然抱きついたり、 断りもなく物を 持ってくることが
1.ない 2. 希にある 3. 週に 1 回以上 4.週に１回以上 5.ほぼ毎日
ハ. 環境の変化により、 突発的に通常と 違 う 声を出すことが
1.ない 2. 希にある 3. 週に１回 以上 4.週に１回以上 5.ほぼ毎日
ヒ ．突然走っていなくなるような 突発的行動が
1. ない 2. 希にある 3. 週に 1 回 以上 4.週に１回以上 5.ほぼ毎日
フ ． 異食、過食、反すう等の食事に関する行動が
1. ない 2. 希にある 3. 週に 1 回 以上 4.週に１回以上 5.ほぼ毎日
へ ．話がまとまらなかったり 支離滅裂であることが 1.ない 2. ときどきある 3. ある
ホ ．会話や動作が 鈍いことが 1.ない 2. ときどきある 3. ある
マ ．周りに人がいないのに 一人で話したり 笑ったりすることが 1.ない 2. ときどきある 3. ある
ミ . 表情が硬く変化がみられないことが 1.ない 2. ときどきある 3. ある
ム ．周りから言われないと 何もしないでいることが 1.ない 2. ときどきある 3. ある
8 過去14 日間に受けた 医療について、 あてはまる番号すべてに ○印をつけてください。
処置内容 点滴の管理 2. 中心静脈栄養 3. 透析 4. ストーマ ( 人工肛門 ) の処置 5. 酸素療法 6. レスピレーター ( 人工呼吸器 ) 7. 気管切開の処置 8. 疼痛の看護 9. 経管栄養
特別な対応 10 ．モニター測定 ( 血圧、 心拍、 酸素撲和 産等 ) 11．じょくそうの処置
失禁への対応 12. カテーテル ( コンドームカテーテル、 留置カテーテル、 ウロストーマ 等 )
9-1 調理 ( 献立を含む ) について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り、 一部介助 3. 全介助
9-2 食事の配膳・ 下膳 ( 運ぶこと ) について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1. できる 2. 見守り、 一部介助 3. 全介助
9-3 掃除 ( 整理整頓を含む ) について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り、 一部介助 3. 全介助
9-4 洗濯について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り、 一部介助 3. 全介助
9-5 入浴の準備と 後片付けについて、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り、 一部介助 3. 全介助
9-6 買い物について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り、 一部介助 3. 全介助
9-7 交通手段の利用について、 あてはまる番号に 一 つ だけ ○印をつけてください。
1.できる 2. 見守り、 一部介助 3. 全介助
認定調査 票 ( 特記事項 )
1 府庫等に関連する 項目についての 特記事項
1-1 府庫等の有無， 1-2 関節の動く範囲の 制限の有無
( ) ( ) 2 移動等に関連する 項目についての 特記事項
2-1 寝返り． 2-2 起き上がり， 2-3 座位保持． 2-4 両足での主位保持， 2-5 歩行． 2-6 移乗， 2-7 移動
( )
( )
3 動作等に関連する 項目についての 特記事項
3-1 立ち上がり・ 3-2 片足での主位保持， 3-3 洗身
( )
( )
4 身辺の介護 等に関連する 項目についての 特記事項
4-1 じょくそう 妹 ずれ ) 等の有無， 4-2 えん 下 ． 4-3 食事摂取． 4-4 軟水， 4-5 排尿， 4-6 排便
( )
( )
5 身辺の世話等に 関連する項目についての 特記事項
5-1 清潔， 5-2 衣服着脱， 5-3 薬の内服， 5-4 金銭の管理． 5-5 電話の利用． 5-6 日常の意思決定
( )
( )
6 コミュニケーションに 関連する項目についての 特記事項
6-1視力， 6-2 聴力・ 6-3-ア 意思の伝達． 6-3-イ 本人独自の 表現方法， 6-4-ウ 介護者の指示への 反応， 6-4-ウ言葉以外の手段を用いた説明の理解， 6-5 記憶，理解，
( )
( )
7 行動に関連する 項目についての 特記事項
7 行動 ( ア 〜 ム まで )
( )
( )
8 医療に関連する 項目についての 特記事項
8 医療
( )
( )
9 生活に関連する 項目についての 特記事項
9-1 調理・ 9-2 配下 膳 ， 9-3 掃除， 9-4 洗濯， 9-5 入浴準備． 9-6 買物． 9-7 交通手段
( )
( )
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